Ένοπλες Δυνάμεις και επιδημίες – Ιστορική αναδρομή και μοντέλα διαχείρισης κρίσεων

Του Χρίστου Χ. Λιάπη
MD, MSc, PhD. Ψυχιάτρου, Διδάκτωρος Παν/μίου Αθηνώ, Προέδρου ΔΣ ΚΕΘΕΑ, Μέλους Επιτροπής Εμπειρογνωμόνων Δημόσιας Υγείας, Εφέδρου Ανθυπολοχαγού (ΥΙ)

Εισαγωγή
«Πόλεμος πατήρ πάντων», όπως αναφέρει ο Θουκυδίδης στην ιστορία του, τοποθετώντας τις στρατιωτικές συγκρούσεις στα θεμέλια του οικοδομήματος της ιστορικής διαδρομής του ανθρωπίνου γένους. Το συγκεκριμένο απόφθεγμα, έχει την εφαρμογή του και στον χώρο της ιατρικής.
Η πρώιμη ανάπτυξη της χειρουργικής ξεκίνησε από την αναγκαιότητα της θεραπευτικής αντιμετώπισης των θλαστικών τραυμάτων των αρχαίων πολέμων, με τον Μαχάονα και τον Ποδαρείλιο να κάνουν την εμφάνισή τους ως γιοι του Ασκληπιού και ως οι πρώτοι ιατροί εκστρατείας, στα ομηρικά έπη (Πεντόγαλος1983).
Ο πατέρας της χειρουργικής, ο Αμπρουάζ Παρέ, αν και αρχικά γιατρός-κουρέας, όπως άλλωστε και όλοι οι ομότεχνοι χειρουργοί του καιρού του, έθεσε τις βάσεις του σύγχρονου χειρουργικού κλάδου, βασιζόμενος στις παρατηρήσεις και τις εμπειρίες που αποκόμισε ως ιατρός του γαλλικού στρατού κατά τον 16ο αιώνα.
Ένα δε από τα κυριότερα, διαχρονικά, σημεία αναφοράς της άσκησης της ιατρικής σε καιρό πολέμου, αποτέλεσε η πρόκληση της αντιμετώπισης επιδημιών οι οποίες συνόδευαν αλλά και επηρέαζαν αποφασιστικά τη διεξαγωγή των πολεμικών επιχειρήσεων. Χαρακτηριστικά, μάλιστα, παραδείγματα αποτελούν ο λοιμός που έπληξε τους πολιορκούμενους εντός των μακρών τειχών Αθηναίους, κρίνοντας ουσιαστικά την έκβαση του Πελλοπονησιακού Πολέμου και οι μικροβιακές ασθένειες των Ισπανών κονκισταδόρες που, συνδυασμένες με την τεχνολογική υπεροχή των εισβολέων, αποδεκάτισαν τους πολυαριθμότερους ιθαγενείς της κεντρικής και νότιας Αμερικής (Diamond J 1997).

Νεότερη και σύγχρονη εποχή
Αναδεικνύοντας τη σημασία της επιδημιολογικής αλληλεπίδρασης και συσχέτισης των κλειστών στρατιωτικών πληθυσμών και μονάδων με τα εμφανιζόμενα κύματα της γρίπης, πολλοί ερευνητές φτάνουν στο σημείο να θεωρούν πως η πανδημία της Ισπανικής Γρίπης του 1918 – 1919 λανθασμένα ονομάστηκε έτσι, γιατί δεν ξεκίνησε από την Ισπανία, όπως πιστεύεται, καθώς πρώιμα επιδημικά κύματά της εντοπίζονται το 1917 στα αγγλικά στρατόπεδα του Etaples και του Adershot στην Βόρεια Γαλλία (Oxford et al 2005). Η πυροδότηση, μάλιστα, της πανδημίας αυτής και η εξάπλωσή της στον γενικό πληθυσμό θεωρείται πως σηματοδοτήθηκε από την επιστροφή αυτών των στρατιωτών στα σπίτια τους μετά τη λήξη του πολέμου.

Υπό αυτό το πολυεδρικό πρίσμα αποκτά ξεχωριστή σημασία η καταγραφή και η ανάλυση των επιδημιολογικών και κλινικών χαρακτηριστικών που εμφάνισε, για παράδειγμα, το κύμα της γρίπης H1N1 και ακόμη περισσότερο η Πανδημία της COVID-19, εντός των στρατιωτικών μονάδων, καθώς και οι επιστημονικές και οργανωτικές πρωτοβουλίες που αναπτύχθηκαν για την αντιμετώπισή τους.
Οι συνθήκες συγχρωτισμού που συνοδεύουν τον στρατωνισμό των κληρωτών και των μαθητών των παραγωγικών σχολών –οι οποίοι αποτελούν τους πληθυσμούς μελέτης της παρούσης διπλωματικής εργασίας- σε συνδυασμό με το αυστηρό σύστημα καταγραφής και παρακολούθησης των κρουσμάτων που χαρακτηρίζει τις στρατιωτικές υγειονομικές δομές, προσφέρουν ξεχωριστές δυνατότητες ανάλυσης και εξαγωγής χρήσιμων συμπερασμάτων για τον χειρισμό πολλών επιδημιολογικών κρίσεων, όπως τόσο η τρέχουσα φονική Πανδημία της COVID-19, όσο και το κύμα της γρίπης H1N1 το οποίο, το καλοκαίρι του 2009 απειλούσε να δρασκελίσει το κατώφλι της καταστροφικής πανδημίας, δοκιμάζοντας, επίσης, τόσο σε εθνικό, όσο και σε παγκόσμιο επίπεδο τα κοινωνικά και θεσμικά αντανακλαστικά της ψυχραιμίας των πολιτών και της αποτελεσματικότητας των υγειονομικών αρχών ανά την υφήλιο. (Dawood et al 2010, Miller 2010, Nickel et al 2009)
Άλλωστε είναι γνωστό το επιδημιολογικό παράδειγμα από το κύμα γρίπης τύπου Α(Η1Ν1)ν [τύπος που ονομάστηκε Α(Ηsw1N1)] το οποίο ξέσπασε το 1976 σε ένα στρατόπεδο στο Fort Dix των Ηνωμένων Πολιτειών, προσβάλλοντας 230 στρατιώτες και προκαλώντας τη σοβαρή νόσηση 13 και τον θάνατο ενός εξ αυτών, χωρίς όμως η επιδημία να περάσει στον γενικό πληθυσμό (Sullivan 2009)
Η σημασία που διαδραματίζουν οι συνθήκες συνθαλαμισμού και συνεκπαίδευσης στην ενδεχόμενη διασπορά τυχόν επιδημικού κύματος εντός στρατιωτικής μονάδος τεκμηριώνεται και βιβλιογραφικά από τους Top και συν. οι οποίοι αναφέρουν πως ο ιός της γρίπης που έπληξε το στρατόπεδο του Forth Dix μεταδιδόταν μέσω της στενής επαφής στο εξατομικευμένο περιβάλλον εκπαίδευσης, με περιορισμένη μετάδοση εκτός των ορίων της βασικής εκπαιδευτικής ομάδος (Top et al 1976).

Στην παρούσα φάση αποκτούν ακόμη μεγαλύτερη σημασία τα κλινικά, διαγνωστικά και διοικητικά μοντέλα τα οποία πρέπει να διαμορφώνονται και να ακολουθούνται για τη διαχείριση των κρίσεων υγείας που είναι γνωστό ότι συνεπάγονται τα κύματα αυτά άμα τη εμφανίσει τους (Veryard 2010).

Διαχείριση επιδημιολογικών κρίσεων υγείας εντός των στρατιωτικών μονάδων

Οι στρατιωτικές δυνάμεις και τα αμυντικά συστήματα εν γένει, χαρακτηρίζονται από δομικά στοιχεία τα οποία μπορεί να αναδειχθούν σε βασικά πλεονεκτήματα σε περίπτωση εμφανίσεως κυμάτων πανδημίας. Τέτοια στοιχεία αποτελούν οι ικανότητες διαχείρισης κρίσεων, η δυνατότητα να διαχειρίζονται πολλαπλά θέματα υπό συνθήκες ελαχίστων πόρων, η αυτονομία πόρων και δυνάμεων και το ευρύ σύστημα ανάπτυξής τους στη χώρα (Hazan et al 2010).

Από το 1918, όπου για τον έλεγχο της ισπανικής γρίπης στην Bologna οι στρατιωτικές αρχές μετέτρεψαν ένα από τα σχολεία σε Νοσοκομείο για την απομόνωση των πασχόντων (Sabbatani et al 2007), έως το 2009 που σύμφωνα με τα σχέδια προετοιμασίας του Ισραήλ, για την αντιμετώπιση της γρίπης H1N1, η διαχείριση της κρίσης επί εμφανίσεως πανδημίας ήτανε προγραμματισμένο να περάσει στην αρμοδιότητα και την ευθύνη του στρατού (Ηazan et al 2010), μεσολαβούν μεγάλες γεωγραφικές και ακόμη μεγαλύτερες χρονικές και κοινωνικοδημογραφικές αποστάσεις. Διακρίνεται όμως ως κοινός παρονομαστής η πιθανότητα, στο μέλλον, να απαιτηθεί μεγαλύτερη συμμετοχή του στρατού στη διαχείριση των κρίσεων υγείας.

Καταδεικνύεται λοιπόν με σαφήνεια η αμφίδρομη σχέση και η πολύπλευρη αλληλεπίδραση των στρατιωτικών πληθυσμών και δομών με τον γενικό πληθυσμό σε ότι αφορά στα εκδηλούμενα επιδημικά κύματα. Από τη μία μεριά, όταν μία καινούρια επιδημία ανακύπτει, μπορεί να παρατηρηθούν ευρείας κλίμακας και απρόβλεπτα ξεσπάσματα αυτής σε συγκεκριμένες ομάδες, όπως είναι το στρατιωτικό προσωπικό (Kawana 2007) και από την άλλη, εκδηλωμένες ή επαπειλούμενες πανδημίες γρίπης φαίνεται να τοποθετούν το σημείο εκκίνησής τους εντός στρατιωτικών μονάδων (Franco-Paredes 2010, Οxford 2005). Μέσα σε όλα αυτά, οι στρατιωτικές μονάδες οφείλουν όχι μόνον να διατηρούν το αξιόμαχό τους, ακόμη και ενόσω κορυφώνονται μείζονες υγειονομικές κρίσεις, αλλά και να συνδράμουν, με τις υποδομές και το έμψυχο δυναμικό τους, στην προσπάθεια της συντεταγμένης πολιτείας για τον έλεγχο των κρίσεων αυτών και την προάσπιση της Δημόσιας Υγείας.

Υπό το πρίσμα της διατήρησης αυτού ακριβώς του προαναφερθέντος αξιομάχου των ενόπλων δυνάμεων, η αντιγριπική πολιτική του Επιτελείου των Ισραηλινών Ενόπλων Δυνάμεων ήτανε, για παράδειγμα, αυστηρότερη από την αντίστοιχη πολιτική του Υπουργείου Υγείας (Hazan 2010, Bromberg et al 2009).

Είναι αλήθεια πως η προσφορά Υπηρεσιών Υγείας εντός των μονάδων του Στρατού παραμένει μακριά από στρεβλώσεις (Liapis and Yfantopoulos 2021) οι οποίες είναι ενδημικές και συστημικές στον τομέα της Υγείας (Κυριόπουλος και συν 1999), λόγω των ιδιαιτέρων συνθηκών που χαρακτηρίζουν τα συγκεκριμένα περιβάλλοντα, όπου εξαλείφεται το φαινόμενο της προκλητής ζήτησης (Λιάπης και συν 2016).

Αν και ο Dehner αποδίδει τη στάση που τήρησε ο WHO (World Health Organization – Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, ΠΟΥ) κατά το 1976, στην τότε ανεπάρκεια του δικτύου και των υποδομών του, ως προς τη δυνατότητα διεκπεραίωσης ενός εκτεταμένου προγράμματος εμβολιασμών (Dehner 2010), δεν θα μπορούσαμε να μην αναφερθούμε στη δημόσια συζήτηση που είχε διεξαχθεί τόσο τότε, όσο και το 2009, σχετικά με τη χορήγηση των εμβολίων, τουλάχιστον όταν έχουμε να κάνουμε με πληθυσμούς κατά τεκμήριο υγιείς όπως είναι οι στρατευμένοι.
Μαζί, λοιπόν, με τις απόψεις που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα και τις θετικές αναλύσεις κόστους – αποτελεσματικότητας των εμβολίων, οι οποίες ειδικά για την περίπτωση του SARS-CoV-2 είναι συντριπτικά υπέρ του καθολικού εμβολιασμού, δεν μπορούμε να μην παραθέσουμε και τα αποτελέσματα αναδρομικής μελέτης σε δύο ελληνικές στρατιωτικές μονάδες όπου ο ιός (Η1Ν1)ν αντιμετωπίστηκε επιτυχώς, το 2009, σε πληθυσμούς οι οποίοι δεν είχανε λάβει το εμβόλιο, δίνοντας έμφαση σε άλλες παραμέτρους του αντι-ικού μετώπου, όπως η επιδημιολογική και κλινική επιτήρηση και η ατομική και γενική καθαριότητα και υγιεινή.
Συστήματα όπως τα SEA (Surveillance Epidémiologique dans les Armées) , και SMOG (Système Militaire d’Observation de la Grippe) των Γαλλικών Ενόπλων Δυνάμεων, το μεν ένα διαρκές και το άλλο εποχικό, με το 1ο να είναι επιφορτισμένο με τη γενική επιδημιολογική επιτήρηση και το 2ο να παρακολουθεί μόνον την εποχική γρίπη (Mayet 2010), το σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης του Αμερικανικού Υπουργείου Άμυνας, το οποίο αριθμεί 500 σταθμούς σε 75 χώρες, συμμετέχοντας στο WHO’s Global Influeza Surveillance Network ( Jeremy Sueker 2010) και τα Medical Situational Awareness Systems (MSAS), επίσης του Αμερικανικού Στρατού, τα οποία παρέχουν δεδομένα προστασίας της υγείας των μονάδων σε καταστάσεις κρίσεων (De Fraites 2007) είναι ενδεικτικά της σημασίας που αποδίδεται διεθνώς στη δυνατότητα επιδημιολογικής καταγραφής και παρέμβασης των υγειονομικών μονάδων του στρατού για την αντιμετώπιση κρουσμάτων επιδημίας ή ακόμη και Πανδημίας, τόσο εντός των τάξεων αυτού όσο και στον γενικό πληθυσμό.

Στο πλαίσιο αυτό, οι αμερικανικές ένοπλες δυνάμεις είχανε δημιουργήσει ένα ανάλογο πρωτότυπο μοντέλο ενίσχυσης της ιατρικής φροντίδας υπό συνθήκες κρίσης και το εφάρμοσαν κατά τη διάρκεια της ασκήσεως Cobra Gold στην Ταϋλάνδη, προσομοιώνοντας το ξέσπασμα μίας επιδημίας γρίπης κατά τη διάρκεια της άσκησης, στα πρότυπα των WIISARD [Wireless Internet Information System for Medical Response in Disasters – Συστημάτων Ασύρματης Διαδικτυακής Πληροφόρησης για Ιατρική Απάντηση σε Καταστροφές] (Demchak 2007).

Συμπεράσματα

Είναι λοιπόν απόλυτα κατανοητό το γεγονός πως στην αντιμετώπιση του Η1Ν1, το 2009 ο στρατός παρέμεινε μακριά από τις προαναφερθείσες, ενδημικές στον χώρο της υγειονομικής φροντίδας, στρεβλώσεις. Προηγήθηκε της κοινωνίας και αποτέλεσε ένα αποτελεσματικό μοντέλο ανάλυσης των επιδημιολογικών και των υπολοίπων χαρακτηριστικών της Πανδημίας, ένα προνομιακό πεδίο επιτυχούς αντιμετώπισης των επιδημικών προσβολών καθώς και μια υπόθεση προς μελέτη (study case) για τον τρόπο μελλοντικής διαχειρίσης αναλόγων κρίσεων (Λιάπης και συν 2016), όπως η Πανδημία της COVID-19 που ενέσκηψε.
Η εφαρμογή αναλόγων προτύπων και μοντέλων στους στρατιωτικούς υγειονομικούς σχηματισμούς της χώρας μας είναι βέβαιο πως θα κινηθεί προς την κατεύθυνση της βελτιστοποίησης της αποτελεσματικότητάς τους.